諮詢/台北馬偕醫院眼科主治醫師 蔡翔翎醫師
前言
糖尿病是一種全身性的疾病，因胰島素缺乏或體內有對抗胰島素功能的因子而導致體內血糖上升，進而慢性的破壞體內的微細血管所致，不論是第一型(胰島素依賴型IDDM)或第二型(非胰島素依賴型NIDDM)的患者，長期血糖上升會引起眼部視網膜微細血管病變，稱之為糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy) ，會使網膜出血甚至玻璃體出血，造成嚴重的視力障礙。目前糖尿病病人約佔全人口比率百分之十並有逐年增加的趨勢。罹患糖尿病網膜症的病人約佔糖尿病患者的三分之一，罹患時間愈久，比率愈高。根據統計目前已開發國家中，成年人（45到74歲）導致失明的四大主因為：白內障、青光眼、糖尿病網膜症、老年性黃斑部變性。可見我們應重視糖尿病網膜症的嚴重性。
症狀
糖尿病患者初期通常並沒有視力方面的症狀，也因此病患常忽略了定期眼底檢查的重要性。隨著疾病的進展，病患可能因視網膜黃斑部水腫造成視力減退，後期可能因玻璃體出血造成突發性的模糊、黑點增加，甚至因牽扯性視網膜剝離及新生血管性青光眼造成視力遽減。早期的病變並不需要治療，只要定期追蹤即可，但是可別等到眼睛已經有症狀了才要來就醫，此時通常病變的情況已經相當嚴重，癒後也較不好。
糖尿病視網膜病變的種類與臨床表現：
共分二種，非增生性糖尿病視網膜病變（NPDR）及增生性糖尿病視網膜病變（PDR）
非增生性視網膜病變（NPDR）
此為糖尿病視網膜病變的初期。此時視網膜血管開始滲漏部份血漿及血液。當黃斑部開始水腫缺氧時視力就會受影響。黃斑部水腫是糖尿病患者視力減退的主要原因。雷射治療可控制黃斑部水腫而穩定視力。黃斑部缺氧發生於血管阻塞時，此時視力模糊原因乃是發生梗塞壞死。雷射治療對黃斑部缺氧沒有效果。
增生性糖尿病視網膜病變（PDR）
當有新生血管沿視網膜表面或視神經盤開始生長時，即稱之為增生性糖尿病視網膜病變。PDR的主要原因是因視網膜血管的廣泛性阻塞而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反應增生用以供應缺血的視網膜。
糟糕的是，增生血管更會帶來壞處。因新生血管不僅容易破裂造成出血且會伴隨結疤組織增生，而結疤組織會併發嚴重的視網膜剝離。
增生性比非增生性糖尿病視網膜病變造成更嚴重的視力喪失，主要原因是產生了玻璃體出血，拉扯性視網膜剝離及新生血管性青光眼。
就算沒有視網膜病變，糖尿病本身也會使視力起伏變化。這乃是因為血糖濃度的快速變動使得水晶體的形狀發生改變。當血糖的濃度回到正常，水晶體的形狀也會回到正常。所以良好的血糖控制可使視力變化的程度減到最小
檢查項目
眼科醫師通常先檢查糖尿病患者的視力，測量其眼壓，然後局部點眼藥將瞳孔散大，經由間接眼底鏡檢查視網膜，一旦發現有黃斑部水腫或視網膜明顯的出血時，可由螢光血管攝影更進一步評估視網膜的血管變化，由照相結果看血管的滲透性異常及微血管閉塞進行程度，以決定是否施以雷射治療 。近年來一些新的檢查儀器如視網膜光學共軛地圖儀
（Optical Coherence Tomography, OCT) 更可精確地檢查出視網膜水腫或瘢痕化的狀況，提供醫師更多治療的訊息。另外，如果因眼球玻璃體出血而使眼科醫師無法檢查視網膜，此時就需要做超音波檢查。超音波可穿透血塊而查出是否有視網膜剝離的情形。如果發生視膜剝離且牽扯到視網膜，此時就應儘早施以手術。
各種治療法
內科藥物治療以避免視網膜病變的進展就是最好的治療。嚴格的控制血糖、血壓和血脂肪是很重要且必須的，可明顯的降低長期視力喪失的機率。高血壓及腎臟病會使黃斑部水腫更加嚴重。因此這些內科疾病都應積極的控制.
目前對於黃斑部水腫的治療可施予局部雷射治療和眼內或筋膜下類固醇注射。而增殖期的患者則必須施予全網膜雷射光凝固治療。 所謂雷射治療就是利用雷射光，在網膜上造成凝固斑點，封閉微血管瘤及不正常血管滲漏，故意破壞部分視網膜組織，而使整個視網膜缺血狀態改善，而遏止新生血管之生長。過去十年來臨床結果已證實可以有效防止或減少糖尿病病人的失明，也是目前唯一安全可靠之直接治療法。雷射目的在於破壞缺血的視網膜，避免血管增生因子的產生，使病變不再惡化。正如糖尿病網膜症致病機轉至今尚未有非常確定的說法，雷射治療機轉目前亦不十分明白，但效果已獲肯定。雷射治療也是一種手術，醫師的技術及經驗是治療成功的要素，通常一眼分二到四次施以泛網膜光凝固雷射治療，治療後眼部也許有少許不舒服，除了遵從醫師局部點眼外，儘量避免太激烈運動，假如有咳嗽應設法控制。至於視力改善不多，主要是要能維持目前的視力。雷射治療也有其副作用，例如視野縮小、暗反應適應較差、近視力調節較差等，但是從長久觀察，這些副作用還是比失明威脅容易且值得被患者接受。
對於持續性玻璃體出血，牽引性黃斑部剝離或合併裂孔性視網膜剝離，黃斑部前嚴重出血或持續性黃斑部水腫之病例，皆可考慮藉由玻璃體切除術來改善視力。 目前玻璃體切除術成效達百分之七十到八十，玻璃體切除後，還需要加以網膜雷射治療，避免病情惡化。
糖尿病是已開發國家中常見的文明病，雖然不能痊癒卻是可以控制的。良好的血糖控制雖不能完全封鎖視網膜病變發生，但可延緩病程與減輕病變的厲害程度；糖尿病患者除了需要內科醫師定期檢查並遵守醫囑穩定控制血糖與血壓於正常範圍外，也需要眼科醫師幫忙照顧眼睛以期「早期診斷，早期治療」。如果你是糖尿病患者，而尚未看過眼科醫師檢查眼底網膜，請馬上就診並且定期回診檢查眼底，以免錯過治療時機。
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